介護記録について

介護記録についてのイラストイメージ

介護サービスを行う上で欠かせないのが日々のご利用者様の様子の記録や、その他様々なことを記録して保存しなければなりません。介護記録は日々のご利用者様の変化についての振り返りだけでなく、事故や訴訟沙汰となった際の重要な証拠資料ともなります。今回は、介護記録の目的や記載すべき事項などを紹介します。

介護記録って?

介護記録とは、ご利用者様がどのように過ごされたか、血圧・体温などのバイタルや病状などがどう変化したか、ご利用者様に対してどのようなサービスが行われたかを記載する日々の記録のことです。介護記録を記載することで、ご利用者様の生活全般の変化の様子や、サービスが適切に行われていたかを記載者だけでなく、チームで知る重要な資料であり、提供されたケアを見直し、ケアの質を高めるためのきっかけにもなり得ます。

介護記録を書く目的は?

たとえ、どんなに良いサービスを提供していても介護記録がなければその事実を証明することは出来ません。ご利用者様が施設や事業所でどのように過ごしていたかを示す資料になると同時に、どのようなサービスをそのご利用者様に提供されていたかを他事業所やご家族様に提示する際の重要な証にもなります。個別援助計画を作成する時も、前回作成時からどのような変化があったか、ご利用者様の現在のニーズを知ることができ、その人にあった援助計画内容を変更する際の根拠にもなります。

介護記録に書く内容

それでは、実際に介護記録に書く内容について説明します。介護記録は、誰が見てもその内容が分かるように記載する必要があります。具体的には下記の内容は最低限記載すべき点です。

介護を実施した日時・場所

ご利用者様に対して記録者が関わった時間と場所を記載します。記載するときは「10:15~10:30」など記録者が関わり始めた時間と関わりを終えた時間を正確に描く必要があります。また、ご利用者様のお部屋で関わったのか、施設のフロアで関わったのかなど、関わった場所も記載することが必要です。

介護の具体的内容

ご利用者様に対して介護者がどのように関わったか、どのような介護を提供したかを書く必要があります。例えば、排泄介助を行った場合、どのような方法で行ったか、その時のご利用者様の様子はどうかなども記載します。ご利用者様の体調がすぐれない場合、尿や便の色、形状、量なども記載して記録に残しておく必要があります。

ご利用者様の心身状態

日々のバイタルの記録はもちろんのこと、ご利用者様の一日の心身状態の変化についても記載します。その際、「本日なんとなくしんどそう」「機嫌が悪そう」などという主観的な書き方ではなく、「食事介助時のむせが多い」や「下を向いたまま誰が声をかけても返答しない」などと、客観的事実に基づいた書き方をする必要があります。また、医師やケアマネージャー等にご利用者様の状態のことを報告した場合、その報告内容も記載します。

介護実施担当者の署名

介護記録を記載すると、文末に記載者の氏名を記載する必要があります。申し送り等で記載内容の説明を求めたり、記載内容に不備があった際に誰に確認したらよいかが分かり、対応が円滑になります。また、事故が起こった際に責任の所在や、今後の対応を検討する際にも必要となりますので、記載者は忘れずに署名するようにしましょう。

介護記録端末

介護記録は丁寧に書けば書くほど時間がかかってしまい、日々の業務を圧迫してしまいます。最近では、介護記録を効率的に素早く行えるように、介護記録ソフトが整備されたり、持ち運びができるipadなどを用いた介護記録端末が利用されるようになってきました。介護記録にかかる時間が短縮されると、その分ご利用者様に関われる時間が増え、サービスの質の向上が図れます。最近は多くの企業は日々の業務効率向上のためのソフトを開発しているので参考にしてみるといいと思います。

介護記録を書いてみよう

介護記録は、ご利用者様の日々の様子を知るだけでなく、介護ケアの質を高めるための資料にもなります。時々はご自身が書いた記録や、他のスタッフが書いた記録を見直して、より良い介護記録を書けるように心がけてみましょう。

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