更新日：2020年06月13日
公開日：2019年06月17日
介護サービスを提供するにあたって、日々のご利用者様の様子の記録は欠かせません。一日のご様子だけでなく、その他様々なことを記録して保存しておく必要があります。介護記録は日々のご利用者様の変化についての振り返りだけでなく、事故や訴訟沙汰となった際の重要な証拠資料ともなります。今回は、介護記録の目的や記載すべき事項などを紹介します。
介護記録とは、ご利用者様がどのように過ごされたか、血圧・体温などのバイタルや病状などがどう変化したか、ご利用者様に対してどのようなサービスが行われたかを記載する日々の記録のことです。
ご利用者様の生活全般の変化の様子や、サービスが適切に行われていたかをチーム全員で把握する重要な資料でもある介護記録。
丁寧に記載しておくことでそれまでのケアを見直し、質を高めるためのきっかけにもなります。
たとえ、どんなに良いサービスを提供していても介護記録がなければその事実を証明することは出来ません。
ご利用者様が施設や事業所でどのように過ごしていたのかを示す資料でもありますし、事業所がどのようなサービスを提供していたのかを他事業所やご家族様に示すことができる大切な資料でもあります。
個別のケアプランを作成する時も「前回作成時からどのような変化があったか」等、介護記録があることで現在のニーズを知ることができるため、ご利用者様に適した計画内容に変更する際の一助となり得ます。
介護記録を書くことは、ご利用者様の様子や状態を適切に第三者にお伝えすることができ、時には介護従事者を守るという役割を担っているのです。
それでは、実際に介護記録の書き方について説明していきます。
介護記録は、誰が見てもその内容が分かるように記載する必要があります。
下記に最低限記載すべき点をまとめました。
参考にしていただけると幸いです。
ご利用者様に対して記録者が関わった時間と場所を記載します。
記載するときは「10:15～10:30」など記録者が関わり始めた時間と関わりを終えた時間を正確に書く必要があります。
また、ご利用者様のお部屋で関わったのか、施設のフロアで関わったのかなど、関わった場所も記載することが必要です。
ご利用者様に対して「介護者がどのように関わったか」「どのような介護を提供したか」を書く必要があります。
例えば、排泄介助を行った場合に「どのような方法で行ったか」「その時のご利用者様の様子はどうか」なども記載します。ご利用者様の体調がすぐれない場合、尿や便の色、形状、量なども記載して記録に残しておく必要があります。
日々のバイタルの記録はもちろんのこと、ご利用者様の一日の心身状態の変化についても記載します。
その際、「本日なんとなくしんどそう」「機嫌が悪そう」などという主観的な書き方ではなく、「食事介助時のむせが多い」や「下を向いたまま誰が声をかけても返答しない」など、客観的事実に基づいた書き方をする必要があります。
また、医師やケアマネージャー等にご利用者様の状態のことを報告した場合、その報告内容も記載します。
介護記録を記載すると、文末に記載者の氏名を記載する必要があります。
申し送り等で記載内容の説明を求めたり、記載内容に不備があった際に誰に確認したらよいかが分かり、対応が円滑になります。また、事故が起こった際に責任の所在や、今後の対応を検討する際にも必要となります。
記載者は忘れずに署名するようにしましょう。
時に介護記録は介護従事者を守ってくれます。
認知症のご利用者様の症状で「財布を取られた」「暴力を振るわれた」といったような訴えが出た際に、実際にそのような行動を行っていなくとも記録がなければ証拠がありません。
その時の状況を詳細に記載しておくことで、万が一訴訟問題等が起こった際に身を守ることができる可能性が高まります。
そのようなことが起こらないためにも普段からご利用者様やご家族様との信頼関係を築いておくことがなにより大切です。
介護記録は丁寧に書けば書くほど時間がかかり、日々の業務を圧迫してしまいます。
効率よく介護記録が記入できるようにはどうすれば良いのでしょうか。
介護記録に必要な内容は
・いつ
・どこで
・誰が
・どんなケアを提供したか
・何が起こったか
です。
これをチェックするだけのフォーマットを作成しておけば記録時間の短縮が可能です。
また大阪府では介護記録の様式を公開しています。
詳しく知りたい方は大阪府HP内の様式ライブラリをご参照ください。
最近では様々な介護記録ソフトが開発され、持ち運びが可能なタブレット端末やスマホでクラウド上に記録が行えるサービスが登場しており、介護におけるICT化が目覚ましいです。介護記録にかかる時間が短縮されることで、ご利用者様と直接関わる時間が増えるためサービスの向上が図れます。
介護記録は、ご利用者様の日々の様子を知るだけでなく、介護ケアの質を高めるための資料にもなります。
時々はご自身が書いた記録や、他のスタッフが書いた記録を見直して、より良い介護記録を書けるように心がけてみましょう。
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※掲載情報は公開日あるいは2020年06月13日時点のものです。制度・法の改定や改正などにより最新のものでない可能性があります。
